March 31, 2025
Por 3R4 Seguros
As fraudes relacionadas aos pedidos de reembolso de planos de saúde levaram as seguradoras a adotarem medidas mais rigorosas para garantir a segurança das operações e evitar prejuízos bilionários. Exigência de documentações adicionais e o desenvolvimento de canais de atendimento mais seguros são algumas das estratégias adotadas para impedir que senhas e logins de beneficiários sejam utilizados por terceiros de maneira indevida.
Uma das práticas irregulares que motivaram essas mudanças envolvia clínicas de estética que ofereciam tratamentos fora do escopo do plano de saúde, alegando que os procedimentos estavam cobertos pelo convênio. Para efetivar o reembolso, essas clínicas exigiam que os pacientes fornecessem suas credenciais de acesso, alegando um suposto "reembolso assistido". A disseminação dessa prática fraudulenta levou à adoção de processos mais rigorosos por parte das seguradoras.
"Infelizmente, os bons pagam pelos maus. Como houve um aumento expressivo nas perdas das operadoras devido a fraudes, é natural que as empresas busquem se proteger para garantir sua saúde financeira. Manter as seguradoras financeiramente saudáveis é essencial para a sustentabilidade do setor e para a continuidade do atendimento de qualidade aos beneficiários", afirma Igor Rodrigues, CEO da 3R4 Seguros. "Estamos falando de um setor que complementa o cuidado à saúde dos brasileiros, em conjunto com o SUS, e qualquer risco financeiro pode impactar diretamente a assistência oferecida", acrescenta.
A regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), implementada em 2022, garante o direito ao reembolso de despesas médico-hospitalares nos casos em que o plano de saúde não disponibiliza prestadores de serviço dentro dos prazos estabelecidos no município do beneficiário. Esse direito, no entanto, tem sido alvo de exploração por parte de esquemas fraudulentos.
De acordo com um estudo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), apenas em 2022, as fraudes no setor de planos de saúde resultaram em perdas de aproximadamente R$30 bilhões. Esses valores impactam diretamente a capacidade das seguradoras de oferecer cobertura adequada aos seus clientes, pois drenam recursos que deveriam ser destinados à assistência real.
Para combater essas práticas fraudulentas, Igor aponta que é fundamental investir em educação e conscientização. "Promover programas de educação sobre a importância da ética e da transparência no uso do reembolso é um passo essencial para reduzir as perdas e garantir a segurança do setor".
A prevenção e a implementação de medidas de segurança mais rigorosas são essenciais para que o setor de saúde suplementar continue operando de maneira eficiente e garantindo um atendimento de qualidade aos beneficiários.
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