Por Isabela Zampiron | Seguro Gaúcho
A FenaSaúde realizou nesta terça-feira (25), no Rio de Janeiro, o workshop “Conectando perspectivas para compreender os desafios da saúde suplementar”, voltado a jornalistas que cobrem o setor. O encontro reuniu especialistas para discutir o cenário atual da saúde suplementar brasileira, os desafios regulatórios, a sustentabilidade econômico-financeira, a incorporação de novas tecnologias e o avanço da judicialização.
Realizado na Sala de Reunião Délio Ben-Sussa, o evento teve início às 14h. A programação contou com a participação do diretor-executivo da FenaSaúde, Bruno Sobral; do economista André Médici, CEO da Universal Health Monitor; e do juiz federal Clenio Schulze.
Pressão sobre custos e sustentabilidade da saúde suplementar
Durante o workshop, Bruno Sobral destacou que a sustentabilidade da saúde suplementar precisa ser analisada a partir de todo o ecossistema, e não apenas sob a perspectiva das operadoras. Segundo ele, o setor é responsável por financiar uma parcela significativa da cadeia de saúde brasileira e enfrenta uma pressão crescente de custos.
Em 2025, as despesas assistenciais das operadoras chegaram a R$ 307 bilhões. Mais de 80% dos recursos arrecadados pelos planos são destinados à assistência aos beneficiários, incluindo internações, terapias, consultas, exames e medicamentos. Para Sobral, esse cenário evidencia que os reajustes dos planos são consequência da elevação dos custos do sistema.
Entre os principais fatores apontados pelo executivo está o envelhecimento da população, que aumenta a demanda e o custo médio dos cuidados em saúde. Sobral também chamou atenção para a incorporação acelerada de novas tecnologias e medicamentos, muitas vezes sem tempo suficiente para uma avaliação adequada de evidências, custo-benefício e impacto orçamentário.
Outro ponto destacado foi a judicialização. Na avaliação do executivo, decisões judiciais que determinam a cobertura de tratamentos sem avaliação técnica ou econômica adequada podem gerar custos que ultrapassam o caso individual e acabam sendo absorvidos por todo o sistema. Ele defendeu uma análise que considere não apenas o beneficiário envolvido, mas também os impactos coletivos das decisões. Sobral também ressaltou o impacto das fraudes e dos desperdícios, que, segundo ele, passaram a envolver estruturas cada vez mais organizadas e podem atingir diferentes atores da cadeia da saúde.
O que o Brasil pode aprender com outros países
Já André Médici ampliou a discussão para experiências internacionais e destacou que não existe uma fórmula única para organizar um sistema de saúde. “Cada país tem condições históricas, econômicas, demográficas, institucionais e governamentais diferentes e, por isso, os modelos de atenção à saúde também são diferentes”, afirmou.
Para o economista, a comparação internacional deve servir para identificar mecanismos que funcionam em outros países, mas sem simplesmente reproduzi-los no Brasil. “O que nós podemos pensar com as experiências internacionais é um pouco o que está dando certo lá e o que não está dando certo, para não repetir os erros e adaptar isso dentro das nossas condições.”
Segundo ele, os sistemas apresentam diferentes combinações entre financiamento público e privado, regulação, organização da rede, coordenação do cuidado e modelos de remuneração. Na Holanda, por exemplo, há um sistema de seguro compulsório privado com forte regulação estatal e mecanismos de ajuste de risco. Já na Inglaterra, a estrutura é predominantemente pública, mas existe uma experiência consolidada de compra estratégica de serviços.
Para Médici, a principal lição dessas experiências não é copiar modelos, mas compreender seus mecanismos econômicos e adaptá-los à realidade brasileira.
Do pagamento por serviço ao pagamento por resultados
Entre as mudanças observadas internacionalmente, Médici destacou a transição de modelos baseados no pagamento por serviço para formatos orientados por resultados.
No modelo tradicional, o pagamento está relacionado ao volume de consultas, exames, procedimentos e outros serviços realizados. Para o economista, esse mecanismo pode gerar incentivos para o aumento da utilização. “A forma pela qual se pagava os sistemas de saúde através do chamado pagamento por serviço é um volume de atividades, com procedimento. Isso tende a acabar em todo mundo, mas é difícil porque não tem uma forma para acabar”, explicou.
A alternativa seria avançar para modelos híbridos e de pagamento por valor, nos quais parte da remuneração esteja relacionada aos resultados obtidos pelo paciente. Médici ponderou, entretanto, que o pagamento por serviço ainda pode ser necessário em determinadas regiões. Em locais de baixa demanda e pouca oferta de serviços, por exemplo, remunerar pelo volume pode ser uma forma de atrair prestadores.
Informação e prevenção no centro do cuidado
Outra transformação apontada por Médici envolve a utilização de dados para antecipar riscos. Segundo ele, o setor precisa deixar de olhar apenas para quanto foi gasto e passar a identificar quais pacientes têm maior probabilidade de adoecer e como agir preventivamente. A proposta envolve integrar informações de prontuários, farmácias e laboratórios para permitir estratificação de risco, prevenção e acompanhamento de resultados.
Para o economista, isso também modifica o papel das operadoras. Em vez de serem apenas responsáveis pelo pagamento das contas, elas passam a atuar na gestão da população, na organização das redes, na definição de incentivos e na mensuração dos resultados.
Judicialização cresce e ganha novos parâmetros
A judicialização foi outro tema do workshop. Foi nesse contexto que o juiz federal Clenio Schulze apresentou as mudanças trazidas pela decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) na ADI 7.265. Segundo Schulze, durante décadas a judicialização da saúde foi marcada por uma elevada taxa de decisões favoráveis aos pacientes.
No início dos anos 2000, consolidou-se uma prática na qual a prescrição médica tinha peso determinante para a concessão judicial de medicamentos e tratamentos. “Durante 30 anos se judicializou e o Judiciário ganhava quase tudo”, afirmou. Para ele, esse modelo contribuiu para a expansão da judicialização sem necessariamente solucionar os problemas estruturais que estavam por trás dela.
Schulze citou que o Brasil pode chegar a aproximadamente 1 milhão de processos relacionados à judicialização da saúde em 2026. Pela primeira vez, segundo sua apresentação, a saúde suplementar teria ultrapassado o SUS em número de processos no acompanhamento do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).
Cinco requisitos para tratamentos fora do Rol
A ADI 7.265 estabeleceu novos parâmetros para a análise judicial de tratamentos que não estão previstos no Rol da ANS. A cobertura fora do Rol pode ocorrer em situações excepcionais, desde que sejam atendidos critérios técnicos e jurídicos, incluindo a comprovação de eficácia e segurança com base na medicina baseada em evidências e em evidências científicas de alto nível.
Schulze detalhou os cinco requisitos apresentados durante sua palestra: O primeiro é a existência de prescrição médica. O segundo é a negativa ou resistência da ANS, quando o tratamento já foi objeto de análise administrativa. O terceiro é a ausência de alternativa terapêutica disponível para o paciente. O quarto requisito é a existência de evidência científica de alto nível.
Para Schulze, esse é um dos principais diferenciais da nova orientação do STF. “Agora o Supremo diz o seguinte: vai ganhar quem demonstrar que o produto ou serviço está comprovado no topo da pirâmide, ou seja, precisa de um alto nível de evidência científica”, explicou. O juiz destacou que essa mudança atinge tratamentos experimentais e terapias para as quais não exista evidência científica robusta.
Segundo ele, o objetivo é evitar que tratamentos sem comprovação adequada sejam autorizados judicialmente apenas com base em uma prescrição médica. O quinto requisito é o registro na Anvisa. “Durante 30 anos a gente poderia judicializar terapias que ainda não tinham resultado e qual seria o desfecho clínico nas pessoas. A gente não tinha estudo de mundo real e, no Brasil, se poderia judicializar isso”, afirmou.
Mais poder para os órgãos técnicos
A nova interpretação também muda a atuação do Judiciário. Segundo Schulze, o juiz não pode mais basear sua decisão exclusivamente na prescrição ou no relatório do médico assistente.
Quando os requisitos são preenchidos, a análise deve considerar a atuação de órgãos técnicos, como o Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NatJus), que fornece informações sobre evidências científicas, avaliação econômica e custo-efetividade. Outro ponto destacado pelo juiz é o fortalecimento da ANS.
Historicamente, segundo ele, decisões judiciais poderiam se sobrepor às determinações da agência reguladora. Com a nova orientação, o Judiciário deve considerar a decisão administrativa e não pode simplesmente substituir a avaliação técnica da agência.
Judicialização e impacto coletivo
Outra mudança importante apontada pelo juiz é a necessidade de considerar o impacto coletivo das decisões. O raciocínio ganha importância diante de terapias de altíssimo custo. Schulze citou, durante a apresentação, casos envolvendo tratamentos que podem custar milhões de reais e questionou o impacto que uma decisão individual pode produzir sobre todo o sistema.
Para ele, a discussão passa pelo chamado custo de oportunidade: ao destinar recursos para um tratamento específico, é necessário considerar quais outros cuidados deixam de receber aqueles recursos. A mudança também pode fortalecer o poder de negociação dos órgãos reguladores diante da indústria farmacêutica.
Sem a possibilidade de obter o mesmo tratamento por meio de decisões judiciais individuais em diferentes partes do país, o poder público e as operadoras podem ganhar espaço para negociar preços e modelos de compartilhamento de risco.
Compartilhamento de risco como alternativa
O compartilhamento de risco foi apontado tanto por Médici quanto por Schulze como uma das estratégias utilizadas internacionalmente para lidar com novas tecnologias de alto custo.
O modelo permite vincular parte do pagamento ao resultado obtido pelo tratamento. Dessa forma, o financiador não assume integralmente o risco de uma tecnologia cuja efetividade ainda precisa ser acompanhada no mundo real. Schulze citou como exemplo a incorporação de terapias gênicas e ressaltou que o avanço tecnológico exige novos modelos de avaliação e negociação.
Para ele, o objetivo não é impedir o acesso a novas terapias, mas criar mecanismos que permitam avaliar sua efetividade e sustentabilidade. “O Supremo não fechou portas. O Supremo qualificou a judicialização da saúde e abriu uma série de outras portas”, avaliou.
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